Články

Stres: čo sa stane, keď je ho príliš

2. mája 2016

Stres je prirodzenou súčasťou každodenného života. Odpovedá na okolnosti a požiadavky nášho okolia. Na rozdiel od zvierat, ktoré pod tlakom stresu buď utečú, alebo zaútočia, ľudia často nemajú vo svojom psychosociálnom prostredí príliš na výber. Stresujúcim situáciám niekedy skrátka sa nedá utiecť.

Stres delíme z hľadiska kvality na eustres a distres. Prvý spomínaný je stres nižšej intenzity, ktorý má na organizmus stimulujúci vplyv. Je spojený skôr s príjemnými udalosťami, ako je náročná, ale odmeňujúca práca, svadba alebo budovanie nového bývania. Distres je naopak negatívny a silne prežívaný stres, ktorý je pre nás zaťažujúci.

Rozlišujeme tiež typy stresu podľa trvania - akútny a chronický. Akútny stres trvá len po dobu určitej situácie (prejav pred publikom alebo napríklad hľadanie stratených kľúčov) a prináša so sebou odozvy tela - potenie dlaní alebo zrýchlené a plytké dýchanie. Po ukončení stresovej situácie sa telo vracia do rovnováhy.

Chronický stres je pre organizmus oveľa nebezpečnejší. Ide o reakciu na dlhotrvajúce stresové situácie. Napríklad chronické ochorenie, sociálne neistoty, alebo dlhotrvajúce manželské nezhody.

Niečo málo teórie

Po prvej svetovej vojne sa výskumom stresu zaoberal americký fyziológ W. B. Cannon. Jeho teória "útok alebo útek" je založená na princípe homeostázy, kedy organizmus usiluje o nastolenie vnútornej rovnováhy práve jednou z týchto dvoch reakcií.

Najznámejšia teória o strese je tzv. všeobecný adaptačný syndróm. Vyvinul ho kanadský biológ Hans Selye. Pri pokusoch na stovkách zvierat zistil, že pri dlhodobom vystavení stresujúcim podmienkam reaguje organizmus tromi štádiami.

Najprv sa spusti tzv. poplachová reakcia. Tá je veľmi podobná Cannonovej teórií "útok alebo útek". Ak nemožno sa stresoru vyhnúť, nastáva druhé štádium - rezistencia. Ide o energeticky veľmi náročnú fázu, pretože organizmus mobilizuje svoje sily pre vyrovnávanie sa s nepriaznivou situáciou. Posledným štádiom je vyčerpanie, ktoré nastáva pri dlhodobom vystavení stresora. Organizmu skrátka dôjdu sily.

Čo s nami stres robí

Dlhodobý stres máva za následok mnoho nepríjemností. Problémy môžu nastať v oblasti zažívania alebo imunity. Dochádza k zvýšeniu krvného tlaku, nárastu váhy a emocionálnym výkyvom.

Existuje silné spojenie medzi stresom a poruchami spánku. Časté pôsobenie stresorov zvyšuje takzvaný arousal (stupeň nabudenia), ktorý bráni kvalitnému spánku. Z nevyspania prichádzajú ďalšie stresy a vzniká začarovaný kruh. A pretože počas spánku dochádza v mozgu k dôležitým procesom, nie je divu, že ich narušením sa čoskoro objavia problémy s pamäťou a pozornosťou.

Vedci zo St. Louis robili výskum, v ktorom malo 51 dobrovoľníkov brať po určitú dobu dávky kortizolu. Ide o hormón, ktorý je vyplavený do tela pri stresových situáciách. Bolo zistené, že pri niekoľkodňovom vystavení kortizolu sa u skúmaných osôb zhoršila verbálna pamäť. Po ukončení experimentu sa pamäť našťastie navrátila. Ak žijeme však v neustálom strese, môže kognitívny úpadok prebiehať zdĺhavo a nenápadne.

Ako bojovať so stresom

V boji proti stresu sa odporúčajú nasledujúce kroky. Tým prvým je identifikácia stresoru. Akonáhle ho zistíme, mali by sme sa zamyslieť nad tým, či so stresorom môžeme niečo urobiť. V prípade, že áno, budeme sa snažiť mu predchádzať. Ak je kontakt so stresorom neodvratný, musíme zvoliť inú stratégiu - naučiť sa s ním žiť, prijať ho.

Za zmienku stoja tiež relaxačné a meditačné techniky, ktorých existuje veľké množstvo. Určité typy je vhodné vykonávať pred spaním, iné môžeme praktizovať pri čakaní na autobus. U niektorých sa zameriavame na telo, u iných zase upokojíme myseľ. Vybrať si môže skrátka každý.

Zdroje:

  prečítané 4259×
Začať trénovať svoj mozog Späť na výpis
Mgr. Tereza Procházková
Absolventka jednooborové psychologie na FF MU v Brně. V minulosti působila jako terapeutka EEG biofeedbacku, kde se poprvé seznámila s problematikou trénování mozkových funkcí. Ve spolupráci se sdružením Cerebrum a FN Bohunice se v současnosti věnuje kognitivně rehabilitačnímu tréninku osob po poranění mozku.

Podobné články

Spánková paralýza – pasca medzi bdením a snívaním

Je hlboká noc a vy ste sa práve zo sna vrátili do reality vašej spálne. Niečo je ale zle. Niekto cudzí je vo vašej izbe a mlčky okolo vás prechádza. Chcete sa natiahnuť k svetlu a posvietiť si na toho votrelca, ruky vás ale nepočúvajú. Kým vašu myseľ zaplavuje panika, vaše telo bezvládne leží v posteli a nedáva vám žiadnu šancu sa brániť alebo aspoň vykríknuť. V skutočnosti sa pritom nemusíte o svoj život vôbec obávať. Jediný, kto vás dnes v noci navštívil, bola spánková paralýza.

Spánková paralýza je stav, keď telo spí, ale myseľ zostáva bdelá. Spánok prirodzene sprevádza svalová ochabnutosť. Kým sa oddávate snívaniu, vaše telo môže vo snovom svete bežať, tancovať aj lietať, a napriek tomu zostávate pokojne ležať vo svojej posteli. Keď sa potom obvykle ráno prebudíte, bezvládnosť vás opustí a môžete ísť raňajkovať. Pokiaľ sa ale bdelosť stretne s REM fázou, vaše telo zostáva znehybnené a myseľ prežíva úzkosť. Odhaduje sa, že sa so spánkovou paralýzou aspoň raz za život stretne zhruba 25 až 30 percent ľudí. Ako by nebola samotná nemožnosť pohnúť sa a prehovoriť dostatočne desivá, tento stav navyše často sprevádza halucinácie a problémy s dýchaním. Ak ste sami spánkovú paralýzu nikdy nezažili, skúste si vybaviť, čo prežívate tesne pred tým, než sa ponoríte do spánku. Ako zaspávanie a prebúdzanie, tak spánkovú paralýzu totiž bežne sprevádzajú zvukové a obrazové halucinácie. V nezvyklej situácii uvedomelej bezvládnosti má ale mozog zrejme tendenciu vyložiť si vynárajúce sa vízie a zvuky ako zlovestnú prítomnosť druhej osoby, strach a panika sa tak ešte znásobia, až nakoniec prežijete blízke stretnutie tretieho druhu priamo vo vašej spálni.

Presná podoba postáv a spôsoby, ako si ich prítomnosť vyložíte, sú pravdepodobne ovplyvnené kultúrou. Príslušníci rôznych národov si spánkovú paralýzu spájajú s rozličnými mýtickými bytosťami alebo duchmi a odovzdávajú si zároveň opatrenia na ich zahnanie. Štúdia z roku 2014 ukázala, že Egypťania oproti Dánom viac inklinovali k tomu, aby zážitok prisudzovali nadprirodzeným silám. Američania v ňom zasa môžu častejšie vidieť "strašiaka" podlomeného psychického zdravia a hrozby mozgového ochorenia. Ak spoločnosť nemá pre zlovestné nočné návštevy pochopenie, jej členovia sa môžu zdráhať o svojich zážitkoch hovoriť a nikdy sa tak nemusí dozvedieť, že sa jedná o vcelku bežný jav.

Čo robiť, aby ste sa kratochvíľam s netvormi pokiaľ možno úplne vyhli? Snažte sa nestresovať a venujte dostatok času spánku. Stres spôsobuje problémy so zaspávaním a súvisí s častým prebúdzaním v priebehu noci. A práve v nedostatočnom a nepravidelnom spánku tkvie kameň úrazu. Obzvlášť často tak môže spánková paralýza sprevádzať profesie s dlhými smenami a nočnou prevádzkou, ako sú napríklad zdravotníci a strážcovia. Ani viera v paranormálny pôvod javov vám zrejme príliš nepomôže. Strach z počínania záhadných bytostí môže celý zážitok zhoršiť a zvýšiť pravdepodobnosť jeho ďalšieho výskytu. Ak sa do tejto nočnej pasce napriek tomu raz chytíte, skúste nepanikáriť a sústreďte sa na rozhýbanie jediného prsta na ruke alebo na nohe. Práve táto malá výhra nad spiacim telom totiž často pomáha nočnú moru zahnať.

Zdroje:

Adler, S. R. (2011). Sleep Paralysis: Night-mares, Nocebos, and the Mind-Body Connection. New Brunswick: Rutgers University Press.

Jalal, B., Simons-Rudolph, J., Jalal, B., Hinton, D.E. (2014). Explanations of sleep paralysis among Egyptian college students and the general population in Egypt and Denmark. Transcult Psychiatry, 51(2), 158-75.

Mozgové vlny: neviditeľné tajomstvo v našej hlave

Prvá vedecká zmienka o mozgových vlnách padla už koncom 19. storočia, ale až s vynálezom elektroencefalogramu (EEG) v 30. rokoch 20. storočia bolo možné existenciu vĺn skutočne dokázať - a rozlíšiť aj ich rôzne podoby.

Čo to vlastne mozgové vlny sú?

Mozgové vlny sú súčasťou elektromagnetického poľa, ktoré vznikajú okolo mozgu vďaka elektrickej aktivite neurónov. Prístroj EEG dokáže rozlíšiť veľa rôznych vĺn, pričom najčastejšie sa spomína päť z nich - Alfa, Beta, Gama, Delta a Theta. Počas nášho života sú aktívne všetky, jedna však býva v závislosti od okolností dominantnejšia. A ktorá z nich to je, záleží na našom psychickom rozpoložení.

Mozgové vlny meriame v jednotkách Hertz (Hz). Čím viac Hz, tým "divokejšia" je vlna aj naše duševné naladenie. Napríklad 10 Hz znamená, že krivka dosiahne desiatich kmitov za sekundu.

Gama vlny (40 - 100 Hz) sú dominantné v situáciách, kedy vystavujeme náš mozog náročným úlohám. Napríklad pri trénovaní na Menteme. Gama frekvencia hrá dôležitú úlohu pri učení a pamäti.

Beta vlny sú aktívne v bdelom stave. Nachádzajú sa v rozmedzí 12-40 Hz. Čím vyššia je ich frekvencia, tým podráždenejšími sa stávame. Ovláda nás zlosť, nervozita alebo strach. Nižšia frekvencia sa vyskytuje pri pocite únavy alebo ospalosti. Vlny beta sú viditeľné pri logicko-analytickom, teda rozumovom uvažovaní. Pri ich aktivite sa zameriavame na riešenie problémov.

Alfa vlny s frekvenciou 8 - 12 Hz prevládajú pri stave uvoľnenia a odpočinku. Skrátka vždy, keď si nerobíme s ničím starosti a nezahlcujeme naše zmysly žiadnymi výraznými podnetmi. Duševná pohoda, ktorú Alfa vlny vyvolávajú, zlepšujú kvalitu spánku, učenie, zvyšuje produktivitu a dokonca našu imunitu.

Aktivácia Theta vĺn (4 - 8 Hz) nastáva pri hlbokej relaxácii, meditácii a v niektorých fázach spánku. Počas týchto frekvencií dochádza ku skvalitňovaniu dlhodobej pamäti a schopnosti nachádzať neobvyklé riešenia. Vzniká väčšina vizionárskych videní. Každý jogín tiež vie, že v stave aktivácie Theta vĺn dochádza k prehĺbeniu intuície a v niektorých momentoch sa možno stretnúť so svojím vlastným nevedomím.

Delta vlny s frekvenciou 1-4 Hz sa objavujú pri veľmi dôkladnej meditáciu, v stave hlbokého spánku alebo v bezvedomí. Pri týchto frekvenciách dochádza k hĺbkovej regenerácii organizmu.

Mozgové vlny prichádzajú automaticky s tým, ako prežívame svet okolo nás. Dá sa však naučiť ovládať ich intenzitu. Napríklad pomocou meditácie, autogénneho tréningu a iných relaxačných techník.

Zdroje:

https://www.transparentcorp.com/products/np/brainwaves.php mentalhealthdaily.com/2014/04/15/5-types-of-brain-waves-frequencies-gamma-beta-alpha-theta-delta

Vodiči

" Osemdesiat percent všetkých ľudí sa považuje za nadpriemerných vodičov. "

Riadenie motorového vozidla je z kognitívneho hľadiska veľmi náročná úloha. Vodič musí byť sústredený na široké spektrum podnetov, ako sú dopravné značky, chodci, semafory, iné autá či samotná trasa cesty. Ďalej si vodič všíma tiež povrch cesty, aby sa vyhol kanálom a iným nerovnostiam. Musí tiež počúvať motor, sledovať rýchlosť a ďalšie veci. Tomu všetkému môže brániť nepriaznivé počasie alebo ukecaný spolucestujúcich.

Riadenie ale nie je len o rozsahu pozornosti (o tom koľko vecí musí človek vnímať naraz). Často je dôležitá tiež časová stálosť pozornosti. Keby vodič prestal sledovať cestu, mohlo by to viesť k havárii. Preto je dôležité, aby vodič nebol unavený, alebo neriešil iné náročné veci, ako sústredenie sa na telefón počas cesty. Zvýšenie sústredenia na telefón môže spôsobiť zníženie sústredenia na cestu. Preto rozhovor so spolucestujúcim je menej nebezpečný. Zložitosť situácie na ceste si vodič tiež všíma a tomu podvedome prispôsobuje obťažnosť konverzácie.

S tým súvisí fakt, že na niektoré veci sa sústredíme viac a na niektoré menej. Vodič je nútený túto intenzitu pozornosti správne modulovať, aby mu neunikli dôležité informácie (napríklad, že na semafore svieti červená) kvôli tým menej dôležitým (vedľajší pruh vedie do iného mesta).

Všetky tieto vlastnosti pozornosti sa dajú trénovať pomocou kognitívneho tréningu.

Možno sa vám ale zdá, že na riadenie nestačí len dobrá pozornosť. Máte pravdu. Taktiež sú potrebné rýchle reakcie, schopnosť rozhodovania, plánovanie a vykonávanie činnosti, ktoré sa nazývajú aj exekutívne funkcie. Tie sa ľahko dajú trénovať počas kognitívnych hier.

Trénovanie týchto kognitívnych funkcií je preto dobré pre vodiča vo všeobecnosti, ktorí si ich tak udržujú vo forme. Ešte o niečo prínosnejšie môže byť ale pre vodičov, ktorí sa chystajú z nejakých dôvodov na dopravno-psychologické vyšetrenie. Jeho súčasťou je totiž práve aj testovanie kognitívnych funkcií vodiča.

A na záver zákon Murphyho dedka: "Človek sa nenaučí nadávať, kým sa nenaučí riadiť."

Predbehnite Alzheimera I.: Prevencia a telo

Väčšina ľudí sa chce dožiť vysokého veku a zároveň si udržať sviežu myseľ ako za mlada. Toto želanie sa ale nesplní každému. Neurologička Lisa Genova predstavila myšlienkový experiment, ktorý objasňuje realitu súčasného starnutia:

„Predstavte si, že je nám všetkým teraz 85 rokov. Teraz sa každý pozrite na dvoch ľudí v sále. Jeden z vás troch má pravdepodobne Alzheimerovu chorobu. Dúfate, že to nie ste práve vy? OK, potom ste opatrovateľom človeka s Alzheimerovou chorobou.“

Výskumu „Alzheimera“ sa venujú vedci už dlho, úspešnú liečbu však nikto zatiaľ neobjavil a táto choroba teraz postihuje viac ako sedem miliónov obyvateľov Európy.

Čo s tým? Nezúfajte a zamerajte sa na preventívne opatrenia. Ako obvykle, najlepšie je s prevenciou začať hneď.

V tomto článku si povieme, o čom táto choroba je a ako vzniká. Podelíme sa s vami aj o prvú časť tipov pre zdravý životný štýl, ktoré vám môžu pomôcť stať sa voči tomuto ochoreniu odolnejšími.

Čo vieme o Alzheimerovi? Problémom sú plaky bielkoviny v mozgu

Alzheimerova choroba je najčastejšou príčinou demencie a spočíva v narušení mozgu, ktoré vedie k zhoršovaniu kognitívnych funkcií, napr. myslenia, úsudku, pamäte. Ako to funguje?

Náš mozog sa skladá z neurónov, ktoré medzi sebou komunikujú prostredníctvom synapsií. Tie si navzájom odovzdávajú informácie prostredníctvom neurotransmiterov. Táto výmena je nevyhnutná pre šírenie signálov mozgom a zaisťuje myslenie, vnímanie, ukladanie myšlienok. Synapsie uvoľňujú tiež malé množstvo peptidu zvaného amyloid beta, ktorý je zvyčajne odplavený počas nasledujúceho metabolického procesu. Problém vzniká, keď sa peptid nepodarí odplaviť a amyloid beta sa začne hromadiť, zhlukuje sa do plakov a postupne zahlcuje mozog. Väčšina vedcov sa zhodne na tom, že toto hromadenie plakov je základom Alzheimerovej demencie. V rovnakom momente totiž dochádza k úbytku samotných synapsií a rozpadu neurónových buniek zvnútra.

Plaky sa hromadia už v strednom veku, „bod zlomu“ prichádza oveľa neskôr

Začiatok rozvoja Alzheimerovy demencie neprichádza až v dôchodkovom veku. Plaky amyloidu beta sa nachádzajú v mozgu človeka, ktorého choroba postihne, už okolo 40. roku veku. Neznamená to, že demencia sa prejaví tak skoro. Hoci plak je v mozgu prítomný, človek nepozoruje žiadne príznaky a žije ďalších 15 až 20 rokov bez pocitu, že sa s jeho mysľou niečo deje. A to až do chvíle tzv. „bodu zlomu“, kedy sa množstvo nahromadeného plaku zväčší do kritickej miery a mozog sa začne správať inak. Vtedy sa príznaky choroby začnú prejavovať vo forme klinických symptómov. Po tomto zvratu nastáva kvalitatívna zmena v ťažkostiach s pamäťou, jazykom a kognitívnymi funkciami.

Asi všetci z nás niekedy zažívajú obyčajné výpadky pamäti: „Ako on sa len volal ...?“, „Kam som to dala kľúče...?“ V prípade Alzheimerovy demencie prichádzajú výpadky iné. Zatiaľ čo predtým ste si na meno suseda spomenuli za hodinu a kľúče ste našli vo vrecku bundy, po „bodu zlomu“ kľúče nájdete v chladničke alebo v akváriu s rybičkami. Alebo ich síce nájdete vo vrecku, ale hovoríte si „Na čo toto slúži...?“ Rozdiel teda nie je len v množstve, ale aj v kvalite týchto ťažkostí. Závažnejšie zmeny nastávajú vo vyššom veku po tom, čo sa plaky amyloidu beta hromadia už dlhé roky. Ak sa vám vek 40 rokov zdá skoro, potom vedzte, že prevencia by mala začať ešte skôr.

Prevencia začína najlepšie včera

Vedci, ktorí sa snažia vynájsť liek na Alzheimerovu chorobu, vsádzajú na preventívne riešenia. Výsledný preparát má podľa nich zabrániť amyloidu beta, aby narástol do príliš veľkých rozmerov. Pacienti si preto budú musieť takýto liek vziať skôr, ako k „bodu zlomu“ dôjde – ešte pred tým, ako sa u nich príznaky choroby prejavia. Takáto liečba je zatiaľ hudbou budúcnosti, na rovnakom princípe však funguje prevencia v každodennom živote.

Dnes vieme, že spôsob, akým žijeme svoje životy, môže ovplyvniť to, či k „bodu zlomu“ vôbec dôjde. Genetické faktory majú vplyv na pravdepodobnosť vzniku ochorenia, avšak v hre sú aj ďalšie faktory. Aj ak máte kombináciu génov, ktorá zvyšuje pravdepodobnosť vzniku Alzheimerovy choroby, môžete prežiť celý život a nikdy túto chorobu nerozvinúť. Lisa Genova preto zdôrazňuje, že u väčšiny ľudí nie je DNA samo o sebe určujúcim faktorom toho, či sa Alzheimer prejaví.

Čo by ste nemali podceniť, ak chcete predbehnúť Alzheimera? V tomto článku si povieme, ako môžete Alzheimerovy chorobe predchádzať prostredníctvom starostlivosti o svoje telo. V nasledujúcom druhom diele vám potom vysvetlíme, ako si môžete vybudovať odolnejší mozog prostredníctvom trénovania svojej mysle.

1. Spite poriadne

Spánok je dôležitý, pretože vo fáze hlbokého spánku s pomalými EEG vlnami (časť NREM spánku – keď sa vám práve nezdajú sny) dochádza k mozgovej očiste. Gliové bunky prelievajú mozog cerebrálnou spinálnou tekutinou a tým ho očisťujú od metabolického odpadu, ktorý sa akumuluje v synapsiách počas dňa, a to vrátane amyloidu beta. Hlboký spánok tak plní nezastupiteľnú úlohu vnútornej očisty mozgu. Odkladáte spánok často do neskorých nočných hodín? Pozor. Mnoho vedcov verí, že chabá spánková hygiena je prediktorom vzniku Alzheimerovy choroby. Jediná noc spánkovej deprivácie vedie k navýšeniu množstva amyloidu beta, prítomnosť nahromadeného amyloidu potom preukázateľne narušuje spánok, čo potom vedie k jeho ďalšiemu hromadeniu... Tomuto cyklu sa určite chcete vyhnúť.

2. Jedzte zdravo a udržujte svoje srdce fit

Vysoký krvný tlak, cukrovka, obezita, fajčenie, vysoký cholesterol – celá táto skupina reprezentuje faktory zvyšujúce riziko ochorenia Alzheimerovou chorobou. 80 % ľudí s týmto ochorením podľa istej štúdie vykazovalo tiež prítomnosť kardiovaskulárneho ochorenia. Čo s tým? Odporúčaním pre praktický život je v tejto oblasti zdravá strava ohľaduplná ku kondícii srdca, napr. slávna stredomorská diéta, a životný štýl plný pohybu. Konečne máte pádny dôvod začať žiť ako Francúzi. Cigarety si ale radšej odpustite – okrem zlého vplyvu na kardiovaskulárny systém obsahujú aj neurotoxické látky, ktoré škodia priamo vášmu mozgu.

3. Cvičte pravidelne, zamerajte sa na aeróbne aktivity

Aeróbne cvičenie sa preukázalo v mnohých štúdiách ako účinný nástroj pre znižovanie množstva amyloidu beta. A čo viac, cvičenie má okamžitý pozitívny dopad na váš mozog. Podľa neurologičky Wendy Suzuki zvyšuje cvičenie množstvo neurotransmiterov ako sú dopamín, serotonín a noradrenalín, čo vám zdvihne náladu, a posilní vašu pozornosť a reakčný čas. Dlhodobé cvičenie pomáha produkovať nové mozgové bunky v prefrontálnom kortexe a v hipokampe a doslova vám zväčšuje mozog, čo vám tiež zlepší dlhodobú pamäť. Okrem týchto „bonusov“ však cvičenie predovšetkým funguje ako dlhodobá ochrana vášho mozgu, pretože práve prefrontálny kortex a hipokampus sú najviac náchylné k negatívnemu vplyvu demencie. Čo to znamená? Správne cvičenie vám samo o sebe Alzheimera nevylieči, ale pomôže vám v dlhodobom, preventívnym budovaní väčšieho a silnejšieho mozgu, ktorý bude schopný nástupu demencie lepšie a dlhšie odolať.

Zdroje:

https://www.ted.com/talks/lisa_genova_what_you_can_do_to_prevent_alzheimer_s

https://www.ted.com/talks/wendy_suzuki_the_brain_changing_benefits_of_exercise

http://www.pnas.org/content/early/2018/03/29/1721694115

https://academic.oup.com/gerontologist/article/37/2/150/616995

https://www.alzheimers.net/1-09-17-what-nuns-are-teaching-us-about-alzheimers/

https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/how-sleep-clears-brain

http://www.jamda.com/article/S1525-8610%2815%2900435-1/abstract

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28092015

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31363-6/fulltext?elsca1=etoc&code=lancet-site

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S156816371500046X?via%3Dihub